SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE ( SPMSQ ) ( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia )

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

( SPMSQ )

( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia )

Nama Klien :

Tanggal :


Jenis Kelamin : L / P

Umur :….Tahun

TB / BB : Cm / kg

Agama :………….

Suku :…………….

Gol.Darah :


Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi

Alamat :………………………………………………….

Nama Pewancara :…………………………………………………

Skore		No	Pertanyaan	Jawaban
+	-
		1	Tanggal berapa hari ini
		2	Hari apa sekarang ?
		3	Apa nama Tempat ini ?
		4	Berapa nomor telepon anda ? Dimana Alamat anda ? ( tanyakan bila tidak memiliki telepon )
		5	Berapa umur anda ?
		6	Kapan anda lahir ?
		7	Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
		8	Siapa Presiden sebelumnya ?
		9	Siapa nama ibu anda ?
		10	Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu seterusnya sampai bilangan terkecil)

Ketengan :

1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh

2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan

3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang


4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat