ASUHAN TUMBUH KEMBANG PADA BAYI DAN BALITA
DI POLI TUMBANG RSU MATARAM
I. PENGUMPULAN DATA
· Tanggal / Waktu pengumpulan data : 15 Januari 2008 pukul 10.00 wita
· Nomor registrasi pasien : 877220
· Tempat pengumpulan data : POLI TUMBANG RSU Mataram dan di rumah pasien
A. Data Subyektif
Pukul / tempat : 10.00 wita di POLI TUMBANG
- Identitas Anak
Nama : By. Ny “S”
Tanggal / jam lahir : 6 September 2007 pukul 00.28 wita
Umur : 4 bulan
Anak ke : 5
Jenis kelamin : Perempuan
Nama ibu : Ny. “S” Nama ayah : Tn. “A”
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sasak Suku : Sasak
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Monjok Culik Alamat : Monjok Culik
- Keluhan utama :
Tidak ada
- Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Riwayat kehamilan
Usia kehamilan : 11 bulan
Penyakit / masalah yang di derita selama hamil : Tidak ada
Riwayat ANC dan imunisasi TT yang di peroleh : 8x di PKM Karang Taliwang dan TT lengkap (TT1 tanggal 18-6-2007, TT2 tanggal 9-7-2007)
Pemeriksaan oleh dokter :USG Pada usia kehamilan 7 bulan, hasilnya bayi mengalami pembesaran pada bagian kepala
b. Riwayat persalinan
Cara persalinan : SC (secio caesarea)
Penolongan persalinan : Dokter
Tempat persalinan : RSU Mataram
Berat badan : 4000 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 45 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm
Apgar score :
| No | Aspek yang | 1 menit pertama | Nilai | 5 menit kedua | Nilai |
| dinilai | |||||
| 1 | Appearance | Badan merah, ekstremitas biru | 1 | Seluruh tubuh merah | 2 |
| 2 | Pulse rate | >100x/mnt | 2 | >100x/mnt | 2 |
| 3 | Grimace | Batuk/bersin | 2 | Batuk/ bersin | 2 |
| 4 | Activity | Gerakan aktif | 2 | Gerakan aktif | 2 |
| 5 | Reaspiration | Baik/menangis | 2 | Baik/menangis | 2 |
| Jumlah | 9 | | 10 | ||
Jenis kelamin : Perempuan
Kelainan / masalah dalam persalinan : Hydrocephalus
- Riwayat postnatal
Dirawat di ruang NICU : Selama 6 hari
Perawatan yang di berikan
Pemberian ASI segera setelah lahir : 10.30 wita (10 jam kemudian)
Tanda-tanda bahaya / masalah yang dialami bayi pasca persalinan: Hidrochepalus
- Riwayat Psikososial
a. Kontak diri / kontak mata dg bayi : Ibu dan ayah sering melakukannya
b. Menyentuh / sentuhan : Ya
c. Pemberian ASI setelah lahir : 10 jam setelah persalinan
d. Riwayat pemberian imunisasi : Belum pernah diberikan
e. Pola eliminisasi
· BAK
- Frekuensi : >7 x / hari
- Konsistensi dan warna : Cair Berwarna kuning
- Masalah : Tidak ada
· BAB
- Frekuensi : 1x / hari
- Konsistensi dan warna : lunak dan berwarna kuning
- Masalah : Tidak ada
f. Pola Istirahat : sekitar 14 jam dalam sehari
g. Pola perkembangan dalam keluarga : ibu mengatakan bahwa sampai sekarang anaknya belum bisa melakukan apa-apa di bandingkan dengan anak seusianya
h. Kondisi lingkungan tempat tinggal : Baik, kebersihan terjaga, jumlah anggota keluarga 5 orang, di rumah ibu masih mempunyai anak balita berumur 5 tahun
i. Dukungan / respon keluarga atas kehadiran anak : Ibu, suami dan keluarga merasa senang dengan kehadiran anak
- Riwayat penyakit yang pernah diderita bayi
Tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
Pukul / tempat : 17.00 WITA di Rumah pasien
1. Keadaan umum bayi
Gerakan tonus : Aktif
Tangis bayi : Kuat
Warna kulit : Seluruh tubuh merah, sianosis sentral (-) ikterus (-)
2. Berat badan : Saat Lahir 4000 gram sekarang 8500 gram
3. Panjang badan :71 cm
4. Lingkar kepala : 55 cm dimana normalnya 35,3 cm
5. Lingkar lengan atas : 13 cm
6. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,6 0C
Respirasi : 36x / menit
Nadi : 68x / menit
7. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : vena pada tulang tengkorak tampak melebar. Lingkar kepala membesar atau kepala membesar hanya pada bagian tertentu (paling sering di derah dahi). Mata tampak tertekan (gambaran sunset, dimana bagian putih mata terlihat diatas iris.
Palpasi : Teraba selang pada kepala bagian kanan di sebelah dalam telinga
Ubun-ubun : Melebar sedikit cekung lembek
Sutura : Tidak terjadi molase namun suturanya terpisah
Trauma persalinan : - Caput suksadeneum : Tidak ada
- Hematoma cefal : Tidak ada
- Fraktur tulang tengkorak : Tidak ada
- Perdarahan subaponeurotik : Tidak ada
Perkusi : mengetuk tulang tengkorak secara perlahan dengan ujung jari tangan akan menunjukkan suara abnormal akibat penipisan dan pemisahan tulang-tulang tengkorak.
b. Telinga
Jumlah : Normal (2)
Kelenturan : Baik
Posisi : Berada sejajar garis khayal yang di tarik dari cuanthus bagian luar
c. Mata
Simetris : Simetris
Jumlah : Normal (2)
Tanda infeksi : Tidak ada
Keadaan : Mengecil / tertekan (gambaran sunset) dimana bagian putih mata terlihat diatas iris
d. Hidung dan Mulut
Simetris : Simetris
Napas Cuping hidung : Tidak ada nafas cuping hidung
Secret : Tidak ada pengeluaran secret
Oral trush : Tidak terjadi oral trush
Lobioskizis dan
Labiopalatoskizis : Tidak ada labioskizis maupun labiopalatoskizis
Repleks hisap : Baik
e. Leher
Pergerakan : Terbatas
Bengkak / benjolan : Tidak ada pembengkakan maupun benjolan
Fraktur klavikula : Tidak terjadi fraktur klavikula
f. System syaraf
Repleks moro : Ada refleks moro
Repleks rooting : kurang / terbatas
Repleks sucking : Ada reflek sucking
g. Bahu, Lengan, dan Jari
Ukuran : Normal sesuai dengan ukuran badannya
Simetris : Simetris
Jumlah jari : Jari tangan Lengkap (10), jari kaki lengkap (10)
h. Dada
Bentuk : Simetris
Puting susu : Simetris
Bunyi nafas : Normal , tidak ada nafas cuping hidung
Bunyi jantung : Terdengar bunyi jantung
i. Perut
Bentuk : Cembung
Masa / benjolan : Tidak ada
j. Alat kelamin
Labia mayora &minora : Labia minora tertutup oleh labia mayora dan tidak ada benjolan di sekitar labia mayora
Lubang uretra dan vagina : Ada dan terpisah
k. Tungkai dan kaki
Gerakan : Aktif
Tampak : Normal, tidak ada kelainan
Jumlah jari : Normal (10)
l. Punggung dan anus
Pembengkakan / cekung : Tidak ada pembengkakan maupun cekungan
Kelainan spina bipida / meningokel : Tidak terdapat kelainan
Anus : Terdapat lubang anus
m. Kulit
Luka : Tidak ada luka
Tanda lahir : Tidak ada tanda lahir
Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
8. Pemeriksaan yang bisa di lakukan
§ Transiluminasi kepala bisa menunjukkan adanya cairan abnormal yang tertimbun di berbagai daerah di kepala
§ CT scan kepala
§ Pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal
§ Rontgen kepala (menunjukkan adanya penipisan dan pemisahan tulang tengkorak)
§ Scan otak dengan radioisotop bisa menunjukkan adanya kelainan pada jalur cairan serebrospinal
§ Arteriograi pembuluh darah otak
§ Ekoensefalogram (USG otak, menunjukkan adanya pelebaran ventrikel akibat hidrosefalus maupun perdarahan intraventrikuler)
9. Pemeriksaan perkembangan (menggunakan Format Denver II)
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa : Bayi dengan usia 4 bulan dengan keterlambatan motorik kasar dan hidrocephalus
Dasar :
§ Bayi lahir tanggal 6 September 2007
§ Belum dapat melakukan kegiatan-kegiatan yang terdapat pada formulir DDST sesuai dengan garis usia bayi
§ Belum bisa telungkup
§ Belum bisa mengangkat kepala dengan tegak saat telungkup
§ Adanya pembesaran yang abnormal pada kepala
Masalah :
Adanya benda asing yang terdapat didalam tubuh bayi (bagian kepala)
Kebutuhan :
- Memberitahu ibu bahwa adanya benda asing yang terpasang dalam tubuh bayinya
- Memberitahu ibu untuk tidak melakukan apa-apa terhadap benda tersebut
- Memberikan dukungan kepada ibu untuk tetap sabar dalam merawat bayinya dan tetap memeriksakan bayinya.
III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Terjadi keterlambatan motorik kasar lebih lanjut dan hidrocephalus
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
a). mengurangi produksi CSS
b). mempengaruhi hubungan antara tempat produksi css dengan tempat absorsi
c). pengeluaran likuor (CSS) kedalam organ ekstrakranial. (Darsono, 2005) penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :
1. Penanganan Sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalaui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus koroid atau upaya meningkatkan resorbsinya.
2. Penanganan Alternative (Selain Shunting)
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalmi intoksikasi vitamin A, reseksi radikal lesi massa yang mengalami aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi. Saat ini cara terbaik untuk melakukan performasi dasar ventrikel III adalah dengan tehnik bedah endoskopik. (peter paul rickham, 2003)
3. Operasi Pemasangan ‘Pintas’ (Shunting)
Operasi pintas bertujuan membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kapitas drainase. Pada anank lokasi drinase yang terpilih adalah rongga peritoneum. Biasanya carian serebrospinalis di drainase dari ventirkel, namun kadang pada hidrosefalus kokumunikasi ada yang di drain ke rongga subarakhnoid lumbar. Ada dua hal yang perlu diperhatikan pda periode pasca operasi, yaitu : pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantaun kelancaran dan fungus alat shunt meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian. (Alla H.Ropper, 2005:360)
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
a. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan bayinya saat ini dan anaknya masih menderita hidrocephalus
b. Memberi dukungan pada ibu untuk tetap menjaga dan merawat bayinya
c. Anjurkan pada ibu untuk tetap memeriksakan bayinya untuk mengetahui perkembangannya
d. Berikan imunisasi Hepatitis B dan polio 1
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
a. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan bayinya saat ini bahwa keadaan bayinya masih baik,
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,6 0C
Respirasi : 36x / menit
Nadi : 68x / menit
Dan memberi tahu ibu bahwa bayinya masih mengalami hidrocephalus, dan itu merupakan penyakit yang berat dan ibu harus siap mental untuk menghadapi keadaan bayinya, karena walaupun sudah di operasi, tapi belum tentu menyembuhkan 100 %.
b.Bayinya masih menderita hidrocephalus
c. Memberikan dukungan kepada ibu unuk tetap menjaga dan merawat bayinya. Jelaskan pada ibu bahwa keterlambatan yang terjadi pada anaknya bukan karena kecacatan akan tetapi karena adanya kelainan bawaan yang sedang diderita bayinya (Hidrocephalus)
d. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan bayinya untuk mengetahui perkembangannya. Dan melakukan kunjungan satu kali dalam seminggu.
e. Memberikan imunisasi Hb, dan polio 1 dan memberitahukan kapan harus kembali untuk imunisasi. Yaitu 1 bulan kemudian untuk mendapatkan imunisasi BCG.
VII. EVALUASI
Pukul 18.00 wita
1. Ibu mengetahui keadaan umum bayinya saat ini
2. Ibu berjanji akan tetap menjaga dan merawat bayinya
3. Ibu akan tetap memeriksakan keadaan bayinya ke tenaga kesehatan setiap minggu
Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Pada Tumbuh Kembang Balita
ASUHAN KEBIDANAN PADA TUMBUH KEMBANG BALITA
...................................................................................................
...................................................................................................
No. Register : .......................................................................................
Masuk RS Tanggal, Jam :........................................................................................
Dirawat di Ruang :........................................................................................
Biodata
Nama bayi : ............................................................................
Tanggal lahir : ......................... jam ..................
Jenis kelamin :.............................................................................
Nama ibu : .............................. Ayah........................
Umur : .............................. ................................
Agama : .............................. ................................
Suku/bangsa : .............................. ................................
Pendidikan : .............................. ................................
Pekerjaan : .............................. ................................
Alamat : .............................. ................................
No.Telpon/HP : .............................. ................................
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama (Anak/Orang Tua)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Respon keluarga
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Riwayat prenatal dan perintal
Masa kehamilan: ............... minggu
Lahir tanggal......................... jam..................................................................
Jenis persalinan : spontan/tindakan................................................................
Penolong : ..........................di .......................................................................
Lama persalinan : Kala I ..................... jam ..................... menit
Kala II ................... jam ..................... menit
Komplikasi
1. Ibu: hipertensi/ hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/ suhu badan naik, KPD, perdarahan.
2. Janin: prematur/postmatur, malposisi/malposisi/malpresentasi, gawat janin, ketuban campur meknium, prolaps tali pusat.
Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir :..................................................................................................
Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit: ....../ ....../ ......
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASI sejak umur ......... bulan/tahun, jenis.......................................................
Makanan tambahan sejak umum ............. bulan/tahun, jenis.........................
Keluhan .........................................................................................................
5. Status kesehatan terakhir
a) Riwayat alergi
Jenis makanan : .............................................................................................
Debu : ............................................................................................................
Obat : ............................................................................................................
b) Imunisasi Dasar:
Imunisasi ulang : ........................ tanggal ........................
: ........................ tanggal ........................
: ........................ tanggal ........................
c) Uji skrining :..........................................................................................
d) Riwayat penyakit yang lalu............................................................................
.......................................................................................................................
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :...................................................................................
b. Kesadaran :...................................................................................
c. Tanda vital
Tekanan darah :...................................................................................
Nadi :...................................................................................
Pernafasan : ..................................................................................
Suhu :...................................................................................
d. Status gizi : TB................. cm, BB................. kg.
LK.................cm, LLA ................. cm
e. Kulit :...................................................................................
f. Kuku :...................................................................................
g. Kalenjer getah bening/ limfe (alpasi leher atau inguinal)
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :...................................................................................
Rambut :...................................................................................
Ubun-ubun :...................................................................................
Wajah :...................................................................................
Mata :...................................................................................
Telinga :...................................................................................
Hidung :...................................................................................
Mulut :...................................................................................
Faring dan laring :...................................................................................
b. Leher :...................................................................................
c. Dada :...................................................................................
Bentuk dan besar :...................................................................................
Gerakan :...................................................................................
Payudara :...................................................................................
Paru :...................................................................................
Jantung :...................................................................................
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk :...................................................................................
Gerakan :...................................................................................
Dinding perut :...................................................................................
Auskultasi :...................................................................................
Perkusi : Bunyi timpani, obstruksi dan redup
Palpasi : hepar, limpa, ginjal
e. Anus dan rektum :...................................................................................
f. Genetalia
Laki-laki : (ukuran, bentuk penis, testis, kelainan/ peradangan)
:...................................................................................
Perempuan : (epispadia, tanda seks sekunder, cairan)
:...................................................................................
g. Tulang belakang :...................................................................................
h. Ekstremitas :...................................................................................
i. Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan dan tonus otot) :
3. Pemeriksan penunjang ....................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Masalah
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Kebutuhan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Diagnosis potensial
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Masalah potensial
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Kolaborasi
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
c. Merujuk
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
PLANNING (termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi)
Tanggal........................................... jam.....................................................................
Tandatangan
(………………………)
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal........................................... jam.....................................................................
DATA SUBJEKTIF
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
DATA OBJEKTIF
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
ASSESSMENT
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Planning
Tanggal........................................... jam.....................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tandatangan
(………………………)
0 Comments