BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Asuhan ibu postpartum atau ibu nifas merupakan asuhan yang diberikan pada ibu segera setelah kelahiran, sampai 6 minggu setelah kelahiran.
Tujuannya yaitu memberikan asuhan yang adekuat terstandar pada ibu,segera setelah melahirkan dengan memperhatikan riwayat selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan segera setelah melahirkan.
Hasil yang diharapkan yaitu terlaksananya asuhan segera/rutin pada ibu postpartum termasuk melakukan pengkajian, membuat diagnosis, mengidentifikasi masalah dan kebutuhan ibu, mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial, tindakan segera serta merencanakan asuhan
1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui apa itu metode SOAP.
2. Untuk mengetahui pendokumentasian ibu nifas dengan metode SOAP
1.3 Rumusan masalah
1. Menjelaskan tentang metode SOAP
2. Menjelaskan bagaimana pendokumentasian ibu nifas dengan metode SOAP
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 METODE PENDOKUMENTASIAN
Dalam kebidanan, ada beberapa teknik atau metode pendokumentasian yaitu :
1. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation, Reasessment)
2. SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation)
3. SOAPIED (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation, Documentation)
4. SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)
Ø SOAP
Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah analisis/assessment, dan P adalah planning. Metode pencatatan ini merupakan jenis pencatatan yang sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
A. DATA SUBJEKTIF
Data subjektif merupakan data yang diperoleh atau data yang berdasarkan sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada pasien yang bisu, dibagian data di belakang huruf ”S” diberi tanda huruf ”O” atau ”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tunawicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.
B. DATA OBJEKTIF
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan (bidan). Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan data yang berhubungan dengan diagnosis.
C. ASSESSMENT
Analysis/assessment adalah pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Oleh karena keadaan pasien yang dapat berubah setiap saat dan akan ditemukannya data atau informasi baru dalam data subjektif maupun objektif,maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut agar dapat mengikuti perkembangan pasien. Analisis yang tepat dan akurat dalam mengikuti perkembangan pasien akan menjamin diketahuinya dengan cepat perubahan pada pasien sehingga bila terdapat hal-hal yang tidak diinginkan dapat segera ditangani. Analisis data adalah melakukan interpretasi data yang telah dikumpulkan, mencakup :
a Diagnosis/masalah kebidanan
b Diagnosis/masalah potensial
c Perlunya antisipasi diagnosis/masalah potensial dan tindakan segera (langkah 2, 3, dan 4 manajemen varney)
D. PLANNING
Planning atau rencana adalah membuat rencana asuhan untuk saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus dapat mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, seperti dokter.
Meskipun dalam istilah “P” adalah planning/rencana saja, namun “P” dalam metode SOAP ini juga mengandung implementasi dan evaluasi atau dengan kata lain planning mengandung langkah 5, 6, dan 7 dalam manajemen Varney. Pendokumentasian “P” dalam SOAP ini adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun berdasarkan keadaan dan untuk mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan dapat membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisisnya juga berubah,maka rencana asuhan maupun implementasinya juga akan berubah.
Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluation/evaluasi, yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan atau hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan atau asuhan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.
2.2 ALASAN PENGGUNAAN METODE SOAP
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:
1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.
2.3 CONTOH KASUS
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
"DENGAN BENDUNGAN PAYUDARA”
NO. REGISTER : 17333250
MASUK RS TANGGAL,JAM : 23 November 2010, jam 08.00 WITA
DIRAWAT DI RUANG : Melati 2, Rumah Bersalin Stikes Mataram
Biodata Ibu
Nama : Ny. Talita
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Cina / Indonesia
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan :Dosen
Alamat : Jln. pahlawan No. 10, Mataram NTB
Biodata Suami
Nama : Tn. Hendri
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Cina / Indonesia
Pendidikan : S2 Ekonomi
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jln. Pahlawan No.10 Mataram NTB
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan kalau ASInya tidak keluar banyak, tetapi keluarnya hanya sedikit sejak setelah melahirkan, terasa tegang dan nyeri.
2. Riwayat Perkawinan
Kawin satu kali. Kawin pertama umur 23 tahun, dengan suami sekarang 2 tahun.
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur 12 tahun. Siklus 30 hari. Teratur. Lama 5 – 7 hari. Sifat darah : encer. Bau khas flour albus tidak ada.Dismenorroe tidak ada.
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Po Abo Aho
5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi, DM, jantung, TBC.
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga:
Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada yang pernah dan sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi, DM, jantung, TBC.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
ü Masa kehamilan : 40 minggu
ü Tempat persalinan : RB Stikes Mataram
ü Penolong : Bidan
ü Jenis persalinan : Spontan
ü Komplikasi : Tidak ada
ü Plasenta : Lengkap
• Lahir : Spontan
• Ukuran / berat : 20x20 cm , berat 4,7 gram
• Tali pusat : Panjang 4,8 cm,
• Insersio : Sentralis
• Kelainan : Tidak ada
ü Perineum : Utuh
ü Perdarahan
• Kala I : 2,5 cc
• Kala II : 11 cc
• Kala III : 50 cc
• Kala IV : 50 cc
ü Lama persalinan
• Kala I : 6 jam
• Kala II : 15 menit
• Kala III : 10 menit
• Kala IV : 2 jam
7. Keadaan bayi baru lahir
ü Lahir : Tgl 18 November 2010, jam 19.00
ü Masa gestasi : 40 minggu
ü BB / PB lahir : 3400 gram / 47,5 cm
ü Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit / 10 menit / 2 jam : 8 / 8 / 9 / 10
ü Cacat bawaan : Tidak ada
ü Rawat gabung : Ya
8. Riwayat post partum
a. Ambulasi
Satu jam postpartum ibu sudah bisa miring dan duduk.Ibu mulai turun dari tempat tidur 1 ½ jam postpartum
b. Pola makan
3X sehari, jenis : nasi, sayur,lauk.
c. Pola tidur
Siang 1 – 2 jam, malam 7 jam. Malam sering terbangun untuk meneteki dan mengganti popok bayi.
d. Aktivitas
Sehari – hari ibu merawat bayinya dibantu orang tua dan suaminya.
e. Personal hygiene
Ibu mandi 2 X sehari, membersihkan genetalia sehabis BAK dan BAB, mengganti pembalut 4 X sehari atau apabila sudah penuh.
Pakaian dalam yang digunakan berbahan katun.
f. Pola eliminasi
BAB : 1 X sehari, tidak ada keluhan
BAK : 6 – 7 X sehari
g. Pengalaman menyususi belum ada
Ibu mendapat informasi dari bidan setelah melahirkan dan pengalaman orang tuanya.
h. Pengalaman waktu melahirkan belum ada.
Ibu menggangap proses persalinannya cukup mudah, tidak seperti gambaran ibu sebelumnya.
i. Pendapat ibu tentang bayinya :
Ibu sangat bahagai merawat bayinya sendiri, meskipun sekarang pola tidurnya berubah dan sering bangun untuk meneteki.
j. Lokasi ketidaknyamanan :
Payudara, ibu merasa payudaranya tegang, penuh, nyeri raba dan nyeri tekan.
9. Keadaan PsikoSosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya:
Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya.
Ibu mengaku menikmati peran barunya menjadi seorang ibu, dibantu orang tua dan suaminya.
c. Tinggal serumah dengan suami dan orang tuannya
d. Orang terdekat Ibu : suami
e. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya:
Keluarga sangat menyambut gembira kelahiran bayi tersebut dan selalu membantu ibu merawat bayinya sehari – hari.
f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
• Ibu mengatakan masa nifas adalah masa keluarnya darah sehabis melahirkan untuk mengembalikan rahimnya kembali seperti semula.
Ibu merawat bayinya berpedoman pada konseling bidan dan petujuk dalam buku KIA
g. Rencana perawatan bayi :
Ibu berencana merawat bayinya sendiri, karena ibu memang tidak bekerja di luar rumah
h. Keluhan sekarang : Payudara terasa tegang, penuh dan nyeri.
i. Ibu merasa selalu menyusukan kedua payudaranya setiap bayinya haus, tetapi payudaranya tetap penuh.
j. Pertanyaan yang dianjurkan :
Ibu menanyakan apakah cara ibu menyusui selama ini salah, yaitu ibu menyusukan kedua payudaranya bergantian. Apabila bayi tertidur, ibu menghentikan menyusui. Bagaimana teknik menyusui yang benar agar payudaranya tidak tegang dan penuh seperti sekarang ini.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik, kesadaran composmenthis
b. Status emosional : stabil dan tenang
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
- Nadi : 88 kali / menit
- Pernafasan : 24 kali / menit
- Suhu : 36,8°C
d. BB / TB : 59 kg / 160 cm
e. Kepala dan leher
- Edema wajah : Tidak ada.
- Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
- Mulut : Bersih, bibir merah muda, lembab, caries tidak ada.
- Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid & vena jugularis.
f. Payudara
- Bentuk : Simetris, membesar.
- Benjolan : Tidak teraba.
Payudara teraba tegang dan penuh, nyeri.
- Puting susu : Menonjol, lemas.
- Pengeluaran : ASI.
- Keluhan : Nyeri tekan, ibu jadi takut menyusui.
g. Abdomen
- Dinding perut : Dinding supel.
- Bekas luka : Tidak ada.
- TFU : Pertengahan antara simfisis dan pusat.
- Kontraksi uterus : Kuat, uterus teraba keras,TFU sesuai masa postpartum
- Kandung kemih : Kosong.
h. Ekstermitas
- Edema : Tidak ada.
- Varices : Tidak ada.
- Refleks patela : + / +
- Kuku : Panjang dan kotor.
i. Genetalia luar
- Edema : Tidak ada.
- Varices : Tidak ada.
- Perineum : Utuh, tidak ada bekas luka.
- Pengeluaran lokhea : Sanguiolenta, merah kecoklatan,cair,khas lokhea.
j. Anus : Tidak ada hemoriod.
2. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan.
C. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Primipara 25 tahun, postpartum hari kelima, dengan ASI yang sedikit keluar.
2. Masalah
- Kurang informasi tentang teknik menyusui yang benar.
- Kurang informasi tentang bagaimana cara mengeluarkan ASI, jika ASI hanya sedikit keluar.
- Jari – jari kuku panjang dan kotor.
3. Kebutuhan
- Kebutuhan ibu tentang cara menyusui yang benar
- Cara mengeluarkan ASI jika ASI sedikit keluar
- Personal higiene.
4. Diagnosis potensial
ASI yang sedikit keluar potensial terjadi mastitis dan bendungan payudara.
5. Masalah potensial
- Kurang informasi tentang teknik menyusui yang benar dan cara mengeluarkan ASI jika ASI sedikit keluar, potensial menggangu proses laktasi.
- Jari – jari kuku panjang dan kotor, potensial melukai kulit bayi saat merawat bayi dan melukai kulit vagina pada saat membersihkan vagina pada waktu BAK dan BAB.
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
KIE tentang teknik menyusui yang benar dan cara mengeluarkan ASI jika ASI sedikit keluar.
b. Kolaborasi
Tidak ada untuk saat ini
c. Merujuk
Tidak ada untuk saat ini
D. PLANNING (Terdiri Dari Pendokumentasian Implementasi Dan Evaluasi)
Tanggal 23 November 2010, jam 08.00
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami bendungan payudara akibat sekresi ASI yang tidak lancar atau sedikit keluar.
2. Memberikan KIE tentang bendungan payudara dan cara mengatasinya, yaitu :
• Mendeteki bayinya sesering mungkin dan mengeluarkan sisa ASI meskipun sedikit dan terasa nyeri.
• Melakukan pengompresan dengan air dingin pada payudara untuk mengurangi rasa nyeri.
• Melakukan masase / pijatan payudara dengan cara memijat searah jarum jam.
• Menggunakan BH yang menyangga dan pada payudara yang tegang, agar disusukan lebih sering dan lebih lama.
3. Memberikan KIE tentang teknik menyusui dan perawatan payudara yang besar
4. Mengajurkan ibu melakukan kunjungan ulang 3 hari lagi untuk maengetahui perkembangan kondisi ibu.
v EVALUASI
- Ibu mengerti penjelasan bahwa dirinya mengalami bendungan payudara.
- Ibu bisa mengulang kembali penjelasan bidan tentang pengertian, penyebab dan cara mengatasi bendungan payudara.
- Ibu bisa mengulang kembali penjelasan bidan tentang teknik menyusui dan perawat payudara yang besar.
- Ibu bersedia melakukan kujungan ulang 3 hari lagi, yaitu tanggal 26 november 2010.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan contoh pendokumentasian dengan metode SOAP, kami dapat menarik kesimpulan bahwa dalam metode ini secara tersirat juga mengandung sistem pendokumentasian Varney. Adapun data subjektif dan objektif pada metode SOAP merupakan langkah pertama dalam manajemen Varney, yaitu pengkajian data dasar. Sedangkan assesment pada metode SOAP mengandung langkah ke-2, 3, dan 4 manajemen Varney, yaitu interpretasi data dasar, identifikasi diagnosa atau masalah potensial dan antisipasi penanganannya serta mengidentifikasi dan menentukan kebutuhan yang memerlukan tindakan segera. Dan planning mengandung langkah ke-5, 6, dan 7 manajemen Varney, yaitu menyusun rencana asuhan menyeluruh, melaksanakan rencana asuhan dan evaluasi
Yang harus dikaji dalam format pengkajian ibu nifas adalah:
1. Catat ANC dan INC
2. Waktu persalinan sudah berapa hari, janin
3. TTV PP demam/tidak
4. Hasil pemeriksaan lab trombosit, leukosit
5. Catatan medis pasien riwayat persalinan lalu
6. Ambulasi
7. Ketidaknyamanan ibu (nyeri)
8. Keadaan ibu + janin
9. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya
10. Perasaan ibu tentang bayinya
11. Kemauan menyusui bayinya
12. Pemeriksaan fisik
- TTV
- Tanda-tanda iritasi/infeksi
- Payudara
- Pemeriksaan addomen (kk, uterus involusi)
- Lochea (warna, jumlah, bau)
- Haemorrhold
- Ekstrimitas (varises, edema, hormonis sign, reflek)
- Tromboflebilitis dan kemerahan pada betis
Penatalaksanaan ibu nifas adalah :
1. Kebersihan diri
2. Istirahat
3. Latihan
4. Gizi
5. Menyusui
6. Perawatan payudara
7. Pola seksual ibu:
Ibu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh.
8. KB
3.2 Saran
v Bagi Institusi Pendidikan
Dalam pemberian asuhan kebidanan memerlukan berbagai sumber kepustakaan, sehingga kami mengharapkan kepada institusi pendidikan untuk memperbanyak kepustakaan yang dimiliki disertai dengan praktek-praktek kebidanan yang bermanfaat bagi mahasiswa sebagai bekal saat terjun ke dunia kerja nantinya.
v Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan untuk memperdalam ilmunya dengan lebih banyak belajar dan bertanya agar nantinya tidak menemui kesulitan bila telah bergelut di dunia kerja.
v Klien dan Keluarga
Bagi klien sebaiknya mengikutsertakan suami dalam memberikan asuhan kebidanan, dukungan dan keaktifan dari keluarga khususnya sangat menunjang dalam mengatasi permasalahan klien.
DAFTAR PUSTAKA
Mufdililah, Muslihatun, Wafi Nur, Setiyawati, Nanik.2009.Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta:Fitramaya
0 Comments