Format ASKEP gerontik
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA KELUARGA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny .....DENGAN ...................................
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
I.
PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI DAN KESEHATAN
1. Karakteristik Demografi
a. Identitas Klien
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis Kelamin :
4) Agama :
5) Pendidikan Terakhir :
6) Status perkawinan :
7) Suku Bangsa :
8) Alamat Rumah :
9) Orang yang paling dekat dihubungi:
10) Alamat/telepon :
b. Identitas Lansia Terdekat/Lansia Dimana Klien Tinggal :
1) Nama :
2) Alamat :
3) Hubungan dengan klien :
c. Riwayat Pekerjaan
1) Pekerjaan saat ini :
2) Pekerjaan sebelumnya :
3) Sumber pendapatan :
4) Kecukupan dari kebutuhan :
d. Riwayat Lansia
1) Saudara kandung
NAMA ALAMAT KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
2) Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )
a) Nama :
b) Usia :
c) Penyebab :
e. Lingkungan Tempat Tinggal
1) Jenis rumah/tempat tinggal :
2) Jumlah kamar :
3) Jumlah orang yang tinggal di rumah :
4) Apakah rumah bertingkat : ( ya / tidak )
5) Privasi : ( ya / tidak )
6) Risiko injury : ( ada / tidak )
7) Jelaskan ...............................................
8) Tetangga terdekat :
9) Alamat/telepon :
f. Aktifitas Rekreasi dan Pengisian Waktu Luang
1) Hobby/interes :
2) Bepergian/wisata :
3) Kunjungan lansia :
4) Keanggotaan organisasi :
5) Lain-lain :
g. Uraian dari kegiatan khusus sehari-hari
Tipe/Jenis Kegiatan Waktu Yang Digunakan Untuk Setiap Kegiatan
2. Karakteristik Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Status kesehatan umum dalam 1 tahun terakhir :
2) Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir :
3) Gejala yang dirasakan/keluhan-keluhan kesehatan utama:
4) Penanganan /pengobatan
a) Berobat ke rumah sakit :
b) Ke Puskesmas :
c) Dokter Praktek :
d) Lain-lain, sebutkan ...........................
5) Obat-obatan
a) Nama :
b) Dosis :
c) Bagaimana/kapan menggunakannya :
d) Dokter yang menginstruksikan :
e) Tanggal resep :
6) Nutrisi
a) Diet khusus, pembatasan makanan, atau pilihan
b) Riwayat peningkatan/penurunan berat badan
c) Pola konsumsi makanan (frekuensi, makan sendiri/dengan orang lain)
d) Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional)
e) Kebiasaan
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit masa kanak-kanak
2) Penyakit kronik
3) Trauma
4) Perawatan di rumah sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
5) Operasi (jenis, tanggal, tempat, alsan, dokter)
6) Riwayat obstetrik
c. Riwayat keluarga
1) Gambarkan silsilah/genogram
(survey hal berikut ini: kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, gangguan kejang, penyakit ginjal, artritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental, anemia)
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran :
2) Tinggi badan :
3) Berat Badan :
4) Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah :
b) Nadi :
c) Pernafasan :
d) Suhu :
5) Kepala :
6) Mata :
7) Telinga :
8) Hidung :
9) Mulut dan Tenggorokan :
10) Leher :
11) Payudara :
12) Pernapasan :
13) Kardiovaskuler :
14) Gastrointestinal :
15) Perkemihan :
16) Genetalia :
17) Muskuloskeletal :
18) Sistem Endokrin :
19) Sistem persyarafan :
20) Psikososial :
e. Status eliminasi :
f. Status mobilisasi :
g. Status ekonomi kesehatan :
B. MASALAH KESEHATAN KROBIS
NO Keluhan kesehatan/gejala yang dirasakan klien dalam 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi Selalu Sering Jarang Tidak pernah
1. Fungsi penglihatan :
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2. Fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdering
3. Fungsi paru (pernafasan)
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
c. Berdahak /riak
4. Fungsi Jantung
a. Jantung berdebar-debar
b. Cepat lelah
c. Pusing
d. Nyeri/pegal daerah tengkuk
5. Fungsi Pencernaan
a. Mual / muntah
b. Nyeri ulu hati
c. Makan dan minum banyak
d. Perubahan kebiasaan BAB (diare atau sembelit)
6. Fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang
c. Nyeri sendi/bengkak
7. Fungsi persarafan
a. Lumpuh/kelemahan kaki atau tangan
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar
8. Fungsi saluran perkemihan
a. BAK banyak
b. Sering BAK malam hari
c. Tidak mampu mengontrol BAK
Kategori penilaian:
a) Tidak pernah : 0
b) Jarang : 1
c) Sering : 2
d) Selalu : 3
C. DUKUNGAN LANSIA
No. Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak pernah
Apakah lansia
1. Meluangkan waktu berbicara dengan klien
2. Mau mendengarkan keluhan klien
3. Mau menaggapi apa yang dibicarakan klien
4. Meluangkan waktu berkumpul dengan klien
5. Melibatkan klien dalam acara lansia
6. Memberi kebebasan klien untuk mengikuti kegiatan sosial di masyarakat
7. Merawat klien dengan penuh kasih sayang
8. Menghargai pendapat klien dan melibatkan klien dalam mengambil keputusan
9. Mau menerima klien apa adanya walaupun kemampuan klien tidak seperti dulu lagi
10. Siap membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi klien
11. Membantu menyediakan biaya untuk memenuhi kebutuhan klian sehari-hari : makan, pakaian dan kebutuhan lain
12. Membantu kebutuhan biaya untuk menjaga kesehatan klien
13. Menyediakan biaya untuk kegiatan sosial yang dilakukan klien diluar rumah
14. Menyediakan sarana transportasi untuk mengantar klien melakukan pemeriksaan kesehatan / berobat jika sakit
15. Mendukung klien untuk menggunakan sarana transportasi jika klien mengikuti kegiatan sosial diluar rumah
16. Mendukung klien untuk menggunakan sarana ternsportasi jika klien berpergian jauh (mengunjungi lansia, rekreasi dengan kelompok lansia)
17. Membantu menyiapkan makanan untuk kebutuhan makan sehari-hari
18. Memperhatikan jenis makanan yang sesuai dengan kebutuhan klien (makanan yang boleh/tidak boleh dimakan)
D. Pengkajian fungsional (indeks KATZ)
E. Pengkajian ststus kognitif/afektif (SPMSQ/MMSE)
F. Pengkajian sosial (skala depresi yesavage,Inventaris depresi beck, apgar keluarga)
II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
III. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA
No Diagnosa Tanggal
/jam Implementasi Evaluasi Formatif Ttd
Do:
Ds:
IV. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN LANSIA
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Ttd
S :
O :
A :
P :